Форма реєстрації

Всі поля обов'язкові для заповнення

Заповнюючи цю анкету я даю згоду на те, що внесена мною інформація буде зберігатися та оброблятися в інформаційних системах виконкому Центрально-Міської районної у місті ради відповідно до призначення.

E-mail:

Прізвище:

Ім'я:

По-батькові:

Рік народження:

Стать:

Соціальний стан:

Пільгова категорія:

Поштовий індекс:

Вулиця:

Будинок:

Квартира:

Контактний телефон:

Я згоден отримувати інформаційні повідомлення електронною поштою від виконкому Центрально-Міської районної у місті ради

Пароль:

Повторіть пароль:

Захисний пароль:

Введіть код з малюнка

*Даю свою згоду на обробку персональних даних відповідно Закону України "Про захист персональних даних".